COLEGIO ARGENTINO DE CIRUGÍA VENOSA Y LINFÁTICA


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ARTÍCULO DE REVISIÓN
USO ACTUAL DE LA FLEBOGRAFÍA

Departamento de enfermedades vasculares del Sanatorio Prof. Itoiz.
Avellaneda; Pcia. de Buenos Aires; Argentina.
H.I.G.A. “Presidente Perón”; Unidad de Cirugía Vascular.
Avellaneda; Pcia. de Buenos Aires; Argentina.

Con el advenimiento de la ecografía dúplex (EDC), la flebografía rápidamente pierde su lugar como “gold standart” en el diagnóstico dentro de la especialidad. Se revisan las indicaciones actuales de la flebografía en la actualidad en base a una investigación bibliográfica y la experiencia de nuestro grupo de trabajo. Dichas indicaciones son: a) alta sospecha clínica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes; b) evaluación de la enfermedad SVP y previa a la cirugía de este; c) fleboangiodisplasias; d) aneurismas venosos; e) recidivas varicosas complejas; f) várices pelvianas, várices vulvares y várices dependientes de ramas extrapélvicas de la Vena Hipogástrica. Creemos que dada la caída del número de dichos procedimientos en la actualidad frente a un estudio no invasivo como el EDC que además cuenta con alta sensibilidad y especificidad es absolutamente justificada y lógica, pero en las patologías mencionadas el uso de la flebografía es aun irremplazable. Por último se enfatiza que ante la disminución del número de dichos procedimientos y teniendo en cuenta que al igual que con el caso del EDC, la utilidad de la flebografía depende de la pericia tanto en la técnica de realización como en la capacidad de interpretación de los hallazgos, podemos decir que en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta prueba decaerá aun mas.

Abreviaturas:
Trombosis venosa profunda (TVP)
Síndrome Postrombótico (SPT)
Sistema venoso profundo (SVP)
Sistema venoso superficial (SVS)
Eco Doppler Color (EDC)
Resonancia nuclear magnética (RNM)
Malformaciones arterio-venosas (MAV)
Unión safeno-femoral (SFJ)

INTRODUCCIÓN

   Berberich y Hirsch(1) en 1923 realizan las primeras flebografías exitosas y con bajo índice de complicaciones utilizando como medio de contraste cloruro de estroncio soluble en agua, este medio no producía los accidentes embolígenos que si se habían presentado previamente utilizando medios de contraste oleosos(2). Pero es Joao Cid dos Santos (3,4) quien en 1938 la utiliza para confirmar la sospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP). A pesar del éxito, la flebografía se incorpora como práctica médica habitual en la década del 60(5). En 1940 Bauer(6) publica sus resultados con la utilización de flebografía en sujetos normales, en TVP y en el síndrome postrombótico (SPT), con lo cual le agrega nuevas utilidades al método. En el comienzo las flebografías se realizaban a través de un acceso directo a una vena del sistema venoso profundo (SVP), pero Welch(7) modifica esta técnica punzando una vena del sistema venoso superficial (SVS) en el pié aplicando un torniquete a nivel del tobillo, con esto evita el flujo de contraste por el SVS y lo direcciona a través del SVP.
Si bien la técnica con el correr de los años sufrió modificaciones no ha variado sustancialmente, si quizás con el advenimiento de medios de contraste mas modernos, el método sea mas seguro, pero continua siendo un método invasivo requiriendo de una punción, inyección de contrate y de la exposición del paciente a radiaciones ionizantes.
Con el advenimiento de la ecografía dúplex (EDC), la flebografía rápidamente pierde su lugar como “gold standart” en el diagnóstico dentro de la especialidad. La sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de TVP en pacientes sintomáticos (incluso en TVP distales) con EDC alcanza los 95% y 100% respectivamente (8,9,10).
En el H.I.G.A. “Pte. Perón” ex “R. Finochietto” de Avellaneda pudimos incorporar tardíamente (año 2000) el EDC; hasta ese momento realizábamos en promedio 140 flebografías anuales, en el 2008 sumando la practica pública y privada hemos realizado 8 flebografías (no considerando en este número las cavografías durante la colocación de filtros de Vena Cava). Esta disminución del número de procedimientos genera la falta de formación en la interpretación y realización de dicho estudio en los especialistas jóvenes. (11). Si tenemos en cuenta que al igual que en el caso del  EDC, la utilidad de la flebografía depende de la pericia tanto en la técnica de realización como en la capacidad de interpretación de los hallazgos, podemos decir que en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta prueba decaerá aun mas.

Indicaciones actuales:
  Inicialmente la aplicación de la flebografía fue para el diagnóstico de la TVP, actualmente esta indicación sólo se mantiene en el caso de alta sospecha clínica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes (12).
Otra indicación actual es la evaluación de la enfermedad del SVP, previo a una posible indicación de cirugía del mismo (13). En este caso se indica no sólo la clásica flebografía ascendente contrastada, que dará información de la anatomía obteniendo un valioso mapeo venoso del SVP para la cirugía, sino también la flebografía descendente contrastada. Esta última permite evaluar funcionalmente el SVP determinando el grado de reflujo según la clasificación de Kistner(14,15)(tabla I)(16) tanto en los pacientes de etiología idiopática como en los que padecen SPT.

  Si bien hemos tenido pocos casos observamos en nuestra casuística que existe una correlación  del 100% en cuanto a los grados de reflujo de Kistner valorados con EDC y con flebografía descendente contrastada. Aun así creemos junto con muchos autores que por el momento la flebografía previa a la indicación de una cirugía del SVP es en nuestros días el “gold standart” y por el momento irremplazable.
  Dentro de un grupo de patologías menos frecuentes como son las fleboangiodisplasias, los aneurismas venosos, las recidivas varicosas complejas, las várices pelvianas, las várices vulvares y las várices producto del reflujo por ramas extrapélvicas de la vena Hipogástrica encontramos, aun en nuestros días, a la flebografía como un aliado de inestimable valor diagnóstico.
  En las fleboangiodisplasias la flebografía aun ocupa un lugar destacado en el diagnóstico que debe complementarse con el pedido de RNM que nos aporta datos acerca de la extensión y multicentricidad del proceso. Siendo de utilidad diagnóstica en patologías tales como: Síndrome de Klippel Trenaunay Servelle; dilataciones quísticas tronculares; sean de causa extrínseca o intrínseca; dilataciones quísticas extratronculares; fleboangiomatosis sístémicas (síndrome de Bockenheimer); etc..(17) En el caso de malformaciones arterio-venosas (MAV) de alto flujo la flebografía pierde utilidad en favor de la arteriografía selectiva por cateterismo y de la Angio RNM.
 En lo que respecta a los aneurismas venosos la flebografía es determinante, sobre todo en los tipo 1 y 2 de la clasificación de Blanchemaison (ver tabla II). El EDC es de utilidad como aproximación diagnóstica y quizás en el tipo 3 sea el único estudio requerido, pero en los tipo 1 y 2 en los cuales para resolver el aneurisma quizás debamos actuar sobre el SVP la flebografía es impresindible. (18)

Las recidivas venosas son sin duda un desafío para el médico tratante, lógicamente el EDC es el “gold standart” en el estudio de dicha entidad, pero creemos que la flebografía aporta datos de interés y en algunos casos completa la información anatómica para decidir la opción terapéutica mas adecuada al caso.
En cuanto a várices pelvianas, várices vulvares y várices dependientes de ramas extrapélvicas de la Vena Hipogástrica, el aporte de la flebografía es inestimable ya que nos permite entender la etiopatogenia del reflujo y por consiguiente llegar a un adecuado tratamiento. Como es lógico en el caso de las várices pelvianas debemos utilizar la flebografía selectiva por cateterismos de las venas gonadales y actualmente por esta misma vía se implementará la terapéutica adecuada. (19)

Discusión:
Durante muchísimos años la flebografía fue el método de elección para el estudio de la patología venosa, nuestros maestros se formaron realizando y aprendiendo de este método y nuestro grupo a tenido la suerte de aprender a realizarlo y de acumular experiencia con el mismo a los largo de los años. Sabemos que el EDC es hoy en día el “gold standart” en la detección de infinidad de patologías venosas pero creemos que en las patologías mencionadas en las indicaciones actuales de la flebografía dicho método ofrece al médico tratante una información invalorable para su correcto diagnóstico aun en nuestros días. (20,21)
Hoy en día se agregan nuevos métodos que podríamos decir que son “hijos” de la flebografía, por ejemplo la Spiral CT-phlebography y el CT-pulmonary angiography.
El Spiral CT-phlebography tiene para TVP de miembros superiores como de miembros inferiores una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%, estos resultados son similares a los del EDC y a los de la flebografía contrastada, pero además este método permite, si completamos el escaneo, la búsqueda de la causa etiológica. Como desventaja, presenta alto costo y la exposición a radiaciones. (22)
La CT-pulmonary angiography puede combinarse con el spiral CT-phlebography en la pesquisa del embolismo pulmonar. Estos estudios son de gran utilidad en pacientes con politraumatismos. (23)

CONCLUSIONES

El rol de la flebografía como “gold standart” en el diagnóstico de patologías venosas lo resignó en favor del EDC, pero en las siguientes patologías su aporte es irremplazable: a) alta sospecha clínica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes; b) evaluación de la enfermedad y previa a la cirugía del SVP; c) fleboangiodisplasias; d) aneurismas venosos; e) recidivas venosas complejas; f) várices pelvianas, várices vulvares y várices dependientes de ramas extrapélvicas de la Vena Hipogástrica.
Creemos que dada la caída del número de dichos procedimientos en la actualidad frente a un estudio no invasivo como el EDC que además cuenta con alta sensibilidad y especificidad es absolutamente justificada y lógica. Pero también creemos que ante la necesidad del uso de la flebografía en determinadas patologías, su eficiencia decaerá dada la falta de entrenamiento tanto en su técnica como en su interpretación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Berberich J.; Hirsch S.: Die rontgenographische Darstellung der Arterien und Venen am lebenden Menschen. Klin Wschr 2:2226, 1923.
2. Pietravallo A.: Flebopatias superficiales y profundas. Ciba Geigy. 7:257-296,1985
3. Simkin R.: Métodos de diagnóstico invasivos. Tratado de patología venosa y linfática de Simkin R. Ed. Medrano. 5:95-106, 2008
4. Dos Santos J.C.: La phlegraphie directe. J. Int. Chir 3:625, 1938
5. Hager K.: Problems of acute deep venous trombosis: I. The interpretation of the signs and symptoms. Angiology 20:219-223, 1969
6. Bauer G: A venographic study of thromboembolic problems. Acta Chir Scand Suppl 61, 1940
7. Welch C.E.; Faxon H.H.; McGahey C.E.: The application of phlebography to the therepy of thrombosis and embolism. Surgery 12:162, 1942
8. Baxter G.M.; Duffy P.; Partridge E.: Colour flow imaging of calf vein thrombosis. Clin Radiol 46:198-201, 1992
9. Bradley M.J.; Spencer P.A.; Alexander L.; et al: Colour flow mapping in the diagnosis of calf deep vein thrombosis. Clin radiol 47:399-402, 1993
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11. McKusick M.; Glovicczki P.: Principios de la flebografía. Cirugía vascular de Rutherford 19:299-309, 2006
12. Wheeler H.B.; Hirsch J.; Wells P.; et al : Diagnostic tests for deep vein thrombosis: Clinical usefulness depends on probability of disase. Arch Intern Med 154: 1921-1928, 1994
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15. Kistner R.L.; Ferris E.B.; Rawdhawa G.; et al: A method of performing descending venography. J. Vasc Surg 4:464-468, 1986
16. Morano J.: Flebografía ascendente y descendente. Tratamiento quirúrgico de las enfermedades venosas de Rajú- Villavicencio. 10:139-154, 1999
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19. Leal Monedero J.; Zubicoa Ezpeleta S.: Patología venosa pélvica: tratamiento embolizante. Forum 6:57-68, 2002
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21. Krüger K.; Wildberger J.; Haage P.; Landwehr P.: Diagnostic imageing of venous disase: Part II:Varicose veins, venous anomalies, primary venous tumors. Radiologe. 48(11):1075-1086, 2008
22. Zontsich T.; Turetschek K.; Baldt M.: CT-plebography. A new method for the upper and lower extremities. Radiologe 38(7):586-590, 1998
23. Jones C.; Teixeira P.G.; Inaba K.; Keesara S.R.; Rhee P.; Brown C.; Salim A.; Browder T.; Demetriades D.: Combined CT venography and CT pulmonary angiography for the detection of deep venous thrombosis in injured patients. Am Surg. 74(10):935-938, 2008