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Se plantearon diferentes diagnósticos  presuntivos  y  diferenciales:

1) Isquemia arterial  aguda por ergotismo   (intoxicación por ergotamina- oseltamivir ) Interacción medicamentosa.
2) Trombosis venosa profunda asociada a isquemia arterial secundaria (flegmasia cerulea  dolens)
3) Isquemia arterial aguda secundaria  a  tromboembolismo cardíaco, aórtico
4) Arteritis específica e inespecífica
5) Enfermedad o fenómeno de Raynaud
6)  Colagenopatías asociada a vasculitis.
Se realiza ecodoppler color arterial donde se evidencia obstrucción severa desde femoral superficial con disminución o ausencia de señales a nivel distal. Signos de estasis venoso en vasos soleogemelares, ausencia de trombosis venosa profunda. Signos de vasoespasmo venoso. (Fig. N° 2 y Cuadro N° 1 )

 

Figura N° 2.  (Cortesía del  Dr. Christian Schulte)

Cuadro N° 1

   Se decide internación en Unidad de Cuidados Intensivos. Infusión EV de Nitroprusiato de Sodio
Anticoagulación con Heparina sódica, con bomba de infusión continua, 5.000 UI en bolo y 30.000 UI en 24 horas. Vasodilatadores periféricos endovenosos, pentoxifilina, 5 ampollas (500mg) diluidas.
   Ante la usencia de respuesta se realizó interconsulta con cirugía cardiovascular, evidenciamos signos de isquemia crítica a predominio izquierdo, cambios de coloración de miembros inferiores, variando de pálido, cianótico al rojo purpura, como “llamaradas de fuego”. Ausencia de pulsos femorales y distales. Contractura muscular gemelar bilateral, dolor que no cede con drogas administradas durante las primeras 12 horas.
   Se realiza angiografía por punción radial,  (Fig N° 3 y Video N°1), estenosis significativa desde ilíacas externas, vasos femorales, vasoespasmo desde femoral superficial hacia distal, ausencia de vasos tibiales y perimaleolares.

Figura N° 3. Angiografía de aorta abdominal, vasos ilíacos y de miembros inferiores

Video N° 1- Angiografía

(Haga click aquí para acceder al video)

Se realiza infusión intraarterial de PROSTAGLANDINAS  E1, mediante punción bajo guía ecográfica, utilizando equipo portátil con transductor 5-10 MHz,  de arterias ilíacas externas. Implante de catéteres 5 French, posicionados en arteria femoral superficial. Ver esquema de infusión:

Infusión de alprostadil (prostaglandina E1) , (1 ampol. = 20 ug de alprostadil)
- con bomba de infusión continua en 2 horas.
- lado izquierdo: 10 ampollas liofilizadas (200 ug)
- lado derecho:  5 ampollas liofilizadas (100 ug)
Se repite la infusión a las 24 horas, 5 ampollas en cada lado.

Debido al dolor  generado por esta droga, evidencia de hipotensión extrema y shock neurogénico se decidió utilizar asistencia respiratoria mecánica, expansión e  inotrópicos para mantener presión arterial estable durante la infusión durante las 48 horas de tratamiento. Teniendo en cuenta que la dosis recomendada: 20-80 ug, en isquemia crítica, fueron necesarias altas dosis de alprostadil para evidenciar respuesta adecuada. Figura N° 4

Evaluación Neurológica

Hiperreflexia  y  clonus de rodilla bilateral, no agotable

- Estudio de potenciales evocados
- Nervio tibial posterior: afectación bilateral de vías someestésicas
- Estudio electromiográfico con velocidad de conducción
- Ausencia de compromiso radicular y troncular
- No evidencia de polineuropatía

Se evidencia recuperación de pulsos periféricos, desaparición de dolor, recuperación  de temperatura, color y sensibilidad. Extubación a las 48 horas. Suspensión de  inotrópicos.
Control por ecodoppler color , recuperación de señales trifásicas en sitios con señal monofásica o ausencia de señal. Fig N°5

Fig N° 5. (Estudio realizado por Dr. Christian Schulte).
Ecodoppler color post administración de prostaglandinas.

Arterias proximales y distales con señal de flujo multifásica normal .
No evidencia de trombosis venosa profunda, ni superficial

Como medidas de sostén:

1. Anticoagulación con acenocumarol por 2 meses. (suspensión por hemorragias, alergia)
2. Vasodilatadores periféricos
   - cilostazol 200 mg/día
3. Caminatas programadas
4. Droga  antineurítica ( parestesias )
   - pregabalina 300mg/día

Discusión

En la antigüedad se han descripto casos de intoxicaciones por el cornezuelo de centeno, parásito de cereales que genera ácido lisérgico, durante la ingestas de pan infectado. Se han utilizado términos como fuego sagrado, fuego infernal o fuego de San Antonio, para describir un cuadro clínico. Se manifestaban con cuadros de delirio, dolores y vasoconstricción sostenida en extremidades, isquemia en miembros inferiores, con alta morbimortalidad y de amputaciones.
El ergotismo  puede ser agudo o crónico, acompañado de trastornos vasomotores, calambres, necrosis distales de extremidades. (4,5)
Se han descripto interacciones de ergotamina con drogas tales como antibióticos: eritromicina, antifúngicos, antivirales ,  VIH ,inhibidores de la proteasa: delavirdina,  efavirenz,  nelfinavir, efedrina, cocaína, betabloqueantes, pero no existen casos descriptos con  oseltamivir, droga antiviral utilizada en casos de sospecha de gripe porcina, infección por virus H1N1.
Los casos descriptos en literatura (7,8,9,10,11), se han resuelto con:

1. Suspensión de ergotamina, cafeína, nicotina
2. Anticoagulantes ev 
1. heparina sódica: Infusión continua iv:  Dosis inicial 5000 unid. por inyección intravenosa. Continuar 20 000 a 40 000 unidades en 24 horas en 1000 mL de sol. Fisiol.
2. orales (acenocumarol 4mg c. /comp) RIN 2.5 a 3
3. Vasodilatadores (pentoxifilina 1200 mg . c/ampolla 100mg; nifedipina )
4. Simpatectomía  quirúrgica o química,
5. tratamiento alfa-bloqueante con Pentolarnina
6. Nitroprusiato de Sodio (NPS)

                  -acción vasodtlatadora directa sobre el músculo  lisa,  antagonista de excelencia
-dosis que oscilan entre 100 a 750 uglmin.

1. Prostaglandinas  E1
2. Angioplastía con balón

Existen evidencias de utilización de  ergotamina como droga preventiva de trombosis venosa profunda, ya que genera espasmo venoso, disminución de lechos de capacitancia y del retorno venoso, pero debido al alto índice de complicaciones vasculares se descartó su uso masivo. (12,13,14)
En algunas ocasiones se han descripto interacción de ergotamina con la heparina sódica, con potenciación del efecto vasoconstrictor de la primera, por lo que dificulta el manejo del cuadro.

Conclusiones
El  ergotismo  es  un  cuadro  clínico que  requiere  un  diagnóstico  precoz  ya  que  en  las  formas  agudas  presenta  una  alta  morbimortalidad, constituye un reto, requiere de un manejo integral, hemodinámico para médicos internistas, cardiovasculares.
El  diagnóstico  se  realiza  por  el  interrogatorio, examen  físico, ecodoppler  color  y  angiografía.
La terapéutica  de elección son  los  vasodilatadores  periféricos, antagonista alfa  adrenérgicos.
La anticoagulación  sistémica  con heparina debe considerarse según  el  caso por  su  elevada interacción  con  ergotamina.
En  caso  de ausencia  de  respuesta,  se  pueden  utilizar  prostaglandinas E1  intraarterial  de  salvataje, con alto índice de efectividad.

Bibliografía

• Goodman, L.; Gilm An, A,: mThe Pharmacological Basis of Therapeutics. T. he Mc. Milan Co. 1970
• Liiter, M.:Farmacologta 5 ed.  Ateneo., Cap. 40, p6g.: 32m.
• Riinhamou, A .C.; Zurin. B. Y Cols.: Accidents ischémiques graves par ergotisme. -Joumal Mal. Vascut. . 5: 3R. 1980
• Chronic  ergot toxicity: A rare cause of lower extremity ischemia.George D. Garcia, MD,a James M. Goff, Patricia S. Greatorex, MD.  J Vasc Surg 2000;31:1245-7
• Kempczinski R, Buckley C, Darling R. Vascular insufficiency secondary to ergotism. Surgery 1976;79:597-600.
• Zachary K. Baldwin, MD,  C. Ceraldi, MD. Ergotism associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. J Vasc Surg 2003;37:676-8
• Carrasco G, J. Bellera G, H. R Carrasco V . Arteriopatía de miembros inferiores en el diabético. Diagnóstico y tratamiento.  Avances Cardiol 2000;20(2):35-43
• Poul K Andercen, Kurt N. Christensen, Peter Hole- Sodium nrtroprusside and epidural blokade in the treatrnenf of ergotism .N Engl J Med n. vol 296. P 22. pag. 1271-1273, 1977
• Baader W, Herman C, Johansen K. St. Anthony’s fire: successful reversal of ergotamine-induced peripheral vasospasm by hydrostatic dilatation. Ann Vasc Surg 1990;4:597-9.
• Edwards R, Fulde G, McGrath M. Successful limb salvage with prostaglandin infusion: a review of ergotamine toxicity.Med J Aust 1991;155:825-7.
• Jack L. Cronenwett, M.D., Hanover, N.H. The use of prostagiandins PGE1 and PGI2 in peripheral arterial ischemia . Symposium: Use of Drugs In Peripheral Vascular Disease. Volume 3 Number 2. 1986
• Kenneth B. Seifert, MD, William M. Blackshear, Jr., MD, C. Wayne Cruse. Bilateral upper extremity ischemia after administration of dihydroergotamine-heparin for prophylaxis of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1988;8:410-4.
• Multicenter Trial Committee. Prophylactic efficacy of lowdose dihydroergotamine and heparin in postoperative deep venous thrombosis following intra-abdominal operations. J VAsc SURG I984;1:608-i6.
• Kakkar W, Stamatakis JD, Bentley PG, Lawrence D, de Haas HA, Ward VP. Prophylaxis for postoperative deep-vein thrombosis, lAMA 1979;241:39-42.